保证业须先做好,商业经办新农合利民惠民

无论是微调还是大动作,政策杠杆都有足够的能量令市场做出相应反应。
  潜力巨大的医保服务市场历来都是保险业热情关注的重点之一,中央新医改方案的出台,使一直致力于参与基本医疗保障体系建设的中国保险业再次看到了“难得的机遇”。
  不久前,中央新医改方案公布仅两个月后,中国保监会就发布了《关于保险业深入贯彻医改精神,积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》,除明确保险企业经办基本医疗保障管理服务的准入门槛外,还特别要求保险业适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势,主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用,介绍商业保险经办医保服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势,争取政府支持,从而获得更多参与经办管理的机会。与之前保监会发布的《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》(2005年)、《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》(2008年)文件精神一脉相承,保险监管部门的“快速反应”,目的在于督促相关保险企业抓住政策机遇,把握市场先机,更加深入有效地参与到新的社会医疗保障体系建设中去,为保险业开拓更大发展空间。
  而近年来保险业在这方面的积极作为也为下一步的“深度介入”有所铺垫。在“行业优势”的策应下,保险企业主要以委托管理模式,主动涉足新农合、城镇居民基本医保、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理,并探索建立了“征、管、办”分离、相互制约的运行机制,在降低基本医疗保障经办管理成本、提升运行质量和效率,提高地方政府医疗保障方案设计的科学性,探索对不当医疗行为管控、减少医药费用支出等方面均有不俗表现,获得不少接受经办管理服务的地方政府和群众的高度认可。
  据保监会统计,仅去年一年,保险业就参与了全国14个省、市、自治区的115个市县的新农合工作,其中在委托管理模式中参保人数就达3118.9万人,委托管理资金63.66亿元,补偿人次673.8万人次,补偿金额18亿元。同样来自保监会的一份相关调研报告称,保险业在参与基本医疗保障经办管理过程中出现的新乡模式、江阴模式、洛阳模式等典型,已经引起业界及社会广泛关注和重视。新乡有关政府官员就曾表示,新乡新农合委托保险公司管理的经办模式“打死不走回头路”。目前新乡新农合参合率达99.07%,而江苏溧阳新农合参合率更高达100%。洛阳市也已将新增新农合县(区)和全市的城镇居民基本医疗保险、医疗救助项目委托中国人寿经办;新乡、江阴等地也从新农合经办扩展到城镇居民基本医疗保险经办。
  成功模式的示范效应,国家新政策的有力助推,无疑将提升各级政府利用市场机制购买商业保险有关服务的意识。尽管保险业参与医保迎来政策利好,但新医改方案也明确提出要“逐步提高筹资水平和统筹层次”、“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”等更高要求。因此,良好的机遇也可能意味着更大的挑战。
<<上一页12下一页>>

为指导保险业深入贯彻落实《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称医改《意见》),保监会对保险业参与各类基本医疗保障经办管理的发展情况进行了深入调研,研究保险业经办管理基本医疗保障的比较优势、存在的问题以及发展前景等,提出了在基本医疗保障统筹层级逐步提高和城乡统筹一体化发展趋势下,保险业如何进一步做好经办管理服务、完善社会医疗保障体系建设的思路和建议。
  一、保险业参与基本医疗保障经办管理的主要工作及成效
  近年来,保险业根据保监会《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》、《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》文件精神,充分发挥行业优势,主要以委托管理模式,积极稳妥参与新农合、城镇居民基本医疗保险、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理。在委托管理模式下,政府委托保险公司提供经办服务,并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求,提供报销、结算、审核等服务,不从医疗保障基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担,基金节余转入下一年度。这种模式建立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制,有效防止了“人情支付”、“骗保”等现象发生,得到政府和群众认可。
  (一)降低了基本医疗保障经办管理成本
  政府采取购买服务的方式,利用市场机制,选择保险公司经办基本医疗保障项目,直接利用保险公司的服务网点和管理平台,减轻了增设经办机构及人员编制方面的压力,降低了经办管理成本,减少了财政支出。
  如江阴市政府将新农合和城镇居民基本医疗保险项目委托太平洋人寿江阴支公司经办,公司新农合中心57人经办管理全市70.5万人的新农合与城镇居民基本医疗保险业务。政府不仅没有增加编制,保险公司还接纳政府分流人员25人,大大降低了经办管理成本,减少了财政支出。
  (二)提升了基本医疗保障运行质量和效率
  保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中,大力提升经办服务能力,不断提高基本医疗保障运行质量和效率。
  如中国人寿新乡分公司经办新乡市新农合5年来,运行平稳,没有发生一起重大违规行为,没有发生一起重大投诉,没有一个干部倒下。累计为1035万人次报销医疗费用7.43亿元,报销时间从过去7-10天缩短为现在的30分钟以内。
  又如中国人寿洛阳分公司经办洛阳12个县(区)的新农合和全部16个县(区)的城镇居民基本医疗保险,实现了市级医药费用即时结保,参保病人在出院时即可直接报销医药费用,大大方便了参保群众。
  (三)提高了地方政府医疗保障方案设计的科学性
  保险业参与基本医疗保障经办管理,能够发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势,协助政府改进基本医疗保障方案设计。
  如太平洋人寿江阴支公司在参与江阴新农合和城镇居民基本医疗保险经办管理时,发挥自身优势,向政府提供新农合基金方案测算报告、基金风险预警报告等,拟订了保障基金征缴标准和办法,协助政府进行医保方案设计。2008年,江阴新农合和城镇居民基本医疗保险参保群众住院费用报销比例为41%,超过同期全国新农合38%的报销比例,参保群众在三级医院的就医率从2004年13%下降到2008年9%,合理引导了就医流向,充分利用当地医疗资源。
  又如中国人寿新乡分公司在经办管理过程中发挥自身优势,参与政府新农合方案设计,确保基金安全,尽可能提高保障水平。保险公司经办新农合运行5年来,基金使用率总体控制在85%,无透支现象;2008年,新乡农村居民平均住院率达到6%(实施新农合以前约为4%),新农合报销资金50%流向乡镇医院,释放了参保群众的医疗需求,合理引导了就医流向。
  (四)探索对不当医疗行为管控,减少医药费用支出
  保险公司在参与基本医疗保障经办管理过程中,改进管理方式,发挥制约作用,积极探索对不当医疗行为的管控,减少不合理医药费用支出,减轻了参保群众的医疗费用负担,并在一定程度上缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力。
  如中国人寿洛阳分公司在经办管理过程中成立专业驻院代表,开发了连结全市171家定点医院的信息系统,实现了对医院诊治行为的实时监控。同时改进医药费用报销和结算方式,强化了对不合理医疗收费的制约。自2006年9月至今,该公司介入检查诊疗行为1.39万人次,查处违规74起,取消定点医院和科室6个,对医院不合理收费扣款达120万元。
  又如太平洋人寿江阴支公司提请政府修订完善了定点医疗机构考核管理规定,对医疗机构进行分类考核,对主诊医生根据其医疗服务的合理性和质量进行分级管理。对不同等级医生的诊疗收费实行不同的报销比例,发挥医疗保障对医疗服务的激励约束作用,使医院和医生从关注营业收入到关注医疗服务质量和合理性,降低不合理的医疗费用支出。江阴市位居全国百强县(市)首位,2008年该市次均住院费用仅4363.88元,为无锡各区县最低,次均住院费用年增速在4%以下。与此类似,江苏溧阳市新农合(也为保险公司经办)次均住院费用4580元,远低于常州市平均水平(约10000元)。
  保险公司的经办管理服务受到政府和群众高度认可。调研过程中,新乡市副市长表示,新乡新农合委托保险公司管理的经办模式“打死不走回头路”。2008年,新乡新农合参合率达99.07%,江苏溧阳新农合参合率达100%,反映了农民对保险公司经办模式高度认可。在经过与政府自办情况对比后,洛阳市将新增新农合县(区)和全市的城镇居民基本医疗保险、医疗救助项目委托中国人寿洛阳分公司经办;新乡、江阴等地也从新农合经办扩展到城镇居民基本医疗保险经办。<<上一页12下一页>>

医改“十二五”规划要求,按照管办分开原则,在确保基金安全和有效监管的前提下,鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

截至目前,新农合及刚刚启动的大病保险,均开始尝试向商业保险机构购买经办服务。统计显示,商业保险机构经办新农合业务已经覆盖了我国140个县市区,主要是集中在东部地区和部分中部地区。

在这140个县市区中,由我国最大寿险公司——中国人寿保险股份有限公司负责经办的就有90个,从河南、江苏,到广东、福建、四川……中国人寿服务新农合的身影遍布城乡。

其与各地政府共同大胆创新基本医疗委托管理服务模式,打造了保险业参与新农合经办的“新乡模式”、“番禺模式”、“郑州模式”和“宜兴模式”等,为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。

政策东风吹进保险业

加快健全全民医保体系,尤其要提高保障水平,探索建立大病保障机制,将基本医保和医疗救助制度有机地衔接起来,发挥商业保险的参与优势,最大限度增加群众大病保障水平,切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。

9月19日,保险业监督部门城乡居民大病保险工作会议指出,开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措,保险业开展大病保险具有明显优势,可以提高统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应,加大对医疗机构和医疗费用的制约,有效降低诊疗成本。

而这些讨论均源于六部委近期推出的相关文件,提出商业保险机构按照政府的要求,为参保群众提供大病保险保障。大病保险的政策东风正徐徐吹向商业保险机构。

作为国内最早经营保险业务的国有控股全国性商业寿险公司,中国人寿更加不会错失这一良机,选择将“勇担责任,助推和谐”的强烈使命感化作实际行动,为我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”贡献自己的力量。

据中国人寿健康保险部相关负责人透露,中国人寿已经按照保险业监督部门针对大病保险的相关规定展开了积极地准备工作,从产品开发、人员配备、服务流程、业务管理、系统研发、财务制度,到风险管控等各个环节,无一不在紧锣密鼓地筹备之中。

另外,“公司已经结合多年的健康险开发、精算及经营管理的经验,研发出两套大病保险产品,随时可以向保险业监督部门申请报备。”该负责人补充道。

《指导意见》对承办大病保险的商业保险机构提出了相应的准入门槛,如经营健康保险5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

前述负责人说,中国人寿在境内开展健康险业务时间较长,作为国内最大寿险公司,其服务网络、专业能力及服务人员的专业背景均排在行业前列。

据中国人寿中报显示,截至2012年6月30日,其拥有约1.44亿份有效的长期个人和团体人寿保险单、年金合同及长期健康险保单,同时亦提供个人、团体意外险和短期健康险保单和服务。

中国人寿还拥有覆盖全国城乡的服务网络,专业高效的95519客户服务专线、安全快捷的企业互联网站、68.2万名保险营销员、1.4万名团险销售人员、9.6万个银行保险渠道销售代理网点及4.4万名银行保险渠道销售人员,使中国人寿业已成为客户身边最近的寿险服务商。

不仅如此,多年经办新农合、新农保的经验,更成为中国人寿弥足珍贵的财富之一。中国人寿也是迄今为止,最早一家同时参与新农保、新农合工作的商业保险公司。

2004年,中国人寿宜兴支公司成功承办了宜兴市城乡居民医疗保险后,2005年又承办了宜兴市农民基本养老保险。

在建立和完善农村社会保障体系上,宜兴市走在了全国的前列。目前参合人数达48.2万人,参保率接近100%,办理的业务种类涉及参保、门诊统筹、住院补偿、单病种结算、特殊病种门诊补助、大病救助和三类人员救助等。其2005年10月1日实施起的新农保,比国务院农保新政出台还提前了四年。

在承办宜兴市的“新农合”、“新农保”工作中,中国人寿成立了医保业务管理中心,新农合则在全市设立1个结算中心,网络覆盖46家住院定点医院,150家社区卫生服务站,建立了一支46人的医保专管员队伍。

“由于新农保、新农合业务涉及的人群面广量大,情况复杂,”零距离”服务、”零差错”办理一直是我们的宗旨,要想管好必须有制度作保证。”中国人寿相关负责人称。

宜兴“新农合”、“新农保”由政府委托商业保险公司承办,征、管、监分离的运作模式大大减轻了政府的负担,降低了运行成本;让农民得到优质服务的同时,也提高了中国人寿的知名度、美誉度和影响力。

“洛阳模式”惠及260万城乡居民

洛阳市位于河南省西部,总人口657万,其中农民人口510万。2007年1月起,洛阳市委、市政府把五县七区260多万人的新农合补助支付业务委托给中国人寿洛阳市分公司经办。2008年9月和2009年7月,将全市17个县城镇居民基本医疗保险和洛阳伊川县城镇职工基本医疗保险,全部交由洛阳国寿经办。2011年,洛阳国寿服务新农合参合人员达到262万人,当年新增管理资金6.02亿元,共为255万人次提供医疗费用补偿支付服务,支付金额4亿元。

洛阳模式的最大特点是,通过探索实践,形成了以“一分二合三统”为核心的经办模式,保障了经办业务的持续健康运行。

据中国人寿相关负责人介绍,所谓“一分”,即坚持“管办分离”。政府通过购买服务的方式,把新农合业务的信息管理、费用审核、报销支付等事务性工作分离出去。

所谓“二合”,即“整合经办资源、联合防范风险”。洛阳国寿接手新农合之初,就整合公司资源,建立了多达163人的专业化管理队伍。

经过几年的发展和实践比较,洛阳市政府主动扩大委托经办范围,先后将洛阳市38.2万城乡困难群众医疗救助保险、106万城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险、3.5万城镇职工基本医疗和市区39家医院的医疗纠纷基金保险等六项业务委托洛阳国寿经办。

在不断优化、整合经办资源的同时,洛阳国寿实现了全市各项医保制度的无缝对接,并通过与卫生、社保部门协作,联合建立了医疗保险驻院代表队伍,不定期、不定时、多形式的明查暗访,形成了监管合力。

“统一管理软件、统一审核标准、统一结算支付”为之“三统”,一是中国人寿开发管理软件,无偿提供给全市各级定点医院使用,二是统一市、县、乡三级经办机构的审核标准,三是通过市级服务中心统一结算,提高了新农合管理水平。

根据洛阳市相关部门的测算,洛阳市开展城镇居民基本医疗保险业务,需要增加人员编制约100人,财政投入每年约1000万元,而把部分业务委托给中国人寿后,服务本质没有改变,运营成本大幅降低,2011年的委托管理费用仅为280万元。

另据洛阳政府统计,洛阳市城镇居民医保基金2008年人均医疗费用支出2160元,2009年由国寿洛阳委托管理后人均医疗费用支出为1640元,支出降低520元。

通过几年的运行,新农合“洛阳模式”运行平稳,成效显著,实现了政府、参合群众、医疗机构、公司“四方满意”的格局,已经成为“让政府放心,让监管肯定,让百姓满意”的民心工程。

相关文章